保险公司赔款审批发现问题

① 人身保险公司审核发现

个人人身保险可报销的事项，是由保险公司理赔员在按照理赔程序处理后，认定可以理赔的事项。
从人身保险事故发生到保险人作出理赔策略，需要经过一系列的工作处理过程，为了保证人身保险理赔工作的质量，必须遵循一定的理赔程序。人身保险的理赔工作根据不同险种和保险事故的不同而存在一定的差异，通常包括登记立案、单证审核、现场勘察、责任审核和赔付计算等环节。
一、登记立案
当被保险人发生保险事故时，被保险人或受益人有义务将事故发生的时间、地点、原因、出险人姓名、身份信息、保险合同号、险种类型、联系方式等相关情况及时地通知人身保险公司。我国《保险法》中明确规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”可见，当发生人身保险的保险事故时尽快发出出险通知是被保险人一项应尽的义务。
被保险人应该按照所投保险种的具体规定在限定的时间内报案，及时到指定的理赔部门或机构填写“人身保险保险金给付申请书”。我国《保险法》中明确规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭；人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭。”
作为人身保险的理赔部门在收到客户的索赔请求后，应该按照固定的程序对索赔事故进行登记，及时填写“出险登记簿”，对相关事件进行记录。记录的内容主要包括：报案时间、被保险人姓名、保单名称及号码，事故发生时间、地点等情况，及时抄录相关保险单、批单副本，并在抄录单上注明抄单日期，确认签名，以确保保险事故能顺利地进入理赔处理过程，实现保险事故的登记立案。
能够进入理赔程序的保险事故，其在登记立案的时候就要符合一定的条件。首先，出险人必须是人身保险合同承保的被保险人；其次，申请理赔所发生的风险事故必须是在人身保险承保责任范围内的风险事故，同时也要在限定的时限内提出理赔请求，而且要提供完备的理赔请求材料才能得以登记立案。
人身保险的理赔部门在登记立案的过程中，要对索赔人提出的索赔请求，按照相应的保险合同号码编制理赔序号，并受理索赔申请人提交的人身保险理赔申请书，以及确认《理赔资料交接凭证》材料，确保申请理赔的资料的完整。
在实际业务中，被保险人一般先以口头或电话形式向保险人发出通知，然后再补以书面通知。被保险人发出出险通知标志着保险人理赔活动的开始。它是理赔活动的第一个环节。
二、单证审核
单证审核是人身保险公司理赔人员审核人身保险事故及保险责任的行为过程。在理赔申请人向人身保险公司提起理赔请求时，有义务提供理赔相关的单证材料，主要包括：保险单或者批单以及其他的保险凭证，附加险要提供主险的保险单，团体保险要提供所在团体的投保证明；缴纳保费的证明材料；保险事故的相关材料，如当被保险人由保险事故导致死亡的，由保险公司认可机构提供的死亡证明及户口注销证明；当造成被保险人健康损害的，提供保险公司认可的医疗机构的伤残证明、医疗诊治证明、医疗费用收据；被保险人及受益人、继承人的身份证明材料；以及相应的委托证明材料等。
出于风险防范的目的，人身保险公司在接到被保险人或受益人的索赔申请单证以后，保险内勤人员要立即进行单证的审核，以决定是否理赔。理赔部门的审核通常也分几个等级，每个等级的理赔审核人员具有不同的审核权限，在相应的审核范围内，对理赔事故进行核赔。
单证审核主要审理的内容包括以下几点：
(1)审核申请人所提交的保险合同、申请书等单证资料的真实性和有效性，主要包括审核损失发生的日期是否在保险合同的有效期内；审核保险事故发生的时候，人身保险合同是否在保险合同的中止期。
(2)审核申请人所提交的相关材料是否完整，检查提交的材料是否就是理赔需要的材料，所出具的死亡、伤残、疾病等证明是否真实；并检查提交的材料是否具有理赔认可的法律效力，是否是定点或认可的医院证明，是否具有相应的印章等内容。
(3)审核申请人在索赔时与被保险人的关系，受到损害的是否为被保险人；投保时是否对保险标的具有可保利益，被保险人的年龄、身体状况等内容。
(4)审核申请人提交的材料以及理赔事故是否有现场勘查的必要，人身保险理赔人员根据申请的单证判断是否需要现场勘查。在初步确定赔偿责任后，保险公司根据损失核对保单副本与出险通知单，并编制理赔调查通知书，提出调查内容及要点，为现场勘查准备。
三、现场勘查
现场勘查是掌握保险事故出险情况的重要手段。现场勘查是正确处理理赔案件的有效手段，能够有效地保证理赔工作的真实、准确，减少骗赔、误赔、错赔事件发生的可能。
现场勘查是理赔人员根据理赔调查书的相关内容，提前做好准备，并与被保险人取得联系，采取包括走访、现场调查、委托调查等方法在内的一系列手段进行现场调查，客观、合理、公正地给出现场勘查结果。现场勘查的主要内容包括：
(1)现场勘查确认保险事故发生的时间和地点。对于保险事故发生时间的调查确认，可以有效地保证事故发生在保险责任期限之内；对于保险事故发生地点的调查确认，包括对出险地点的拍照、对现场概况的考察以及具体的人员伤亡核实，有利于确认保险事故的责任范围。
(2)现场勘查和核实保险事故发生的原因，也是对于保险事故责任的进一步确认。
(3)现场勘查被保险人的年龄、姓名、受到伤害的程度和进行医学治疗的过程，核实被保险人的损害程度和范围以及支出的相关费用情况。
(4)为了获得保险事故的举证材料，保险理赔人员在现场勘查过程中还要取得有关行政部门如公安局出具的事故证明材料。
现场勘查是明确理赔责任的重要方法，但对于人身保险来说，并不是每个人身保险理赔案件都需要进行现场调查。对于单证完备、保险责任明确且给付金额较少的理赔申请，大多不需要进行现场勘查，就可以进入责任审核程序，这也提高了人身保险公司的理赔效率。但对于较为特殊的人身理赔请求，则要进行现场勘查，以减少保险欺诈行为的发生。同时在现场勘查的过程中，要对现场勘查中涉及的被调查人的姓名、职业、年龄、勘查地点、时间、内容等相关信息进行及时记录，以保证现场勘查的真实有效。
根据现场勘查和现场记录，保险理赔人员要及时地做出保险事故的勘查报告或检验报告。现场勘查的报告要保证真实、准确，有据可循，并应该附加相关的证明材料，注明详细的立案编号、被保险人相关信息、现场勘查的时间、勘查地点、保险事故的原因、费用的支出以及其他通过现场勘查获取的材料，同时及时提交报告，从而为进一步责任审核提供第一手资料和理赔依据。
四、责任审核
责任审核是保险人在现场勘查后，根据单证的审核以及对现场的勘查报告，最终审核保险事故的性质，以确定保险赔偿责任的行为过程。如果损失属于保险责任范围内的，就要确定保险人的保险赔偿责任和赔偿范围；如果损失不属于保险责任，保险人必须向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或给付保险金的书面通知。如果涉及第三者责任，还必须分清责任大小。
保险人承担赔偿责任是以保险合同规定的被保险人的义务为前提条件的。如果被保险人没有履行保单规定的义务，保险人可以拒绝赔付。责任审核内容主要包括以下几点：
(1)审核人身保险合同是否是合法的和有效的。在签订人身保险合同的时候，要秉持最大诚信原则，保证合同的合法有效。在进行责任审核的时候，主要审核是否存在违反最大诚信原则的不实告知，是否存在保险欺诈的事实。如果发现违反保险合同最大诚信原则行为的，且足以影响投保人作出承保决策的，保险人有权撤销对保险事故的责任负担，但对于存在不可抗辩条款的保险事故例外，一般的可抗辩期为两年。
(2)审核投保人或被保险人是否遵循保险合同的要求行事。审核人身保险理赔请求是否遵循了合同的要求，也就是审核投保人或被保险人是否存在违背保险合同的欺诈行为。对于保险合同中规定投保人或被保险人应当遵循的事项遭到违背时，保险公司可以拒赔。
(3)审核申请人提请的理赔事故是否是由保险责任范围内的风险造成的事故。在人身保险中，在审核导致人的生命或身体遭受损害是否是所承保风险引起时，需要审核保险合同的具体条款以及批单的内容，从而区分保险责任和除外责任，确定造成伤害的风险是承保范围内的风险。
经过了责任的审核以及各方面的核查、勘查和论证后，对于不属于保险责任的理赔申请，最终作出拒赔的决定，并由相关理赔人员填写并提交拒赔报告书，报上级主管部门审批后，向申请人发出拒赔通知书。

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② 车险理赔大的案子，有可能被怀疑骗保，保险公司一般会怎么调查麻烦说的详细点

对接报案、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损等。

依据《机动车辆保险理赔管理指引》第十七条规定：公司应制定覆盖车险理赔全过程的管理制度和操作规范。按照精简高效原则，对接报案、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等各环节的工作流程和操作办法进行统一规范。

逐步实现标准化、一致性的理赔管理和客户服务。为防范风险，提高工作质量和效率，理赔处理各环节衔接点要严格规范，前后各环节间应形成必要的相互监督控制机制。

(2)保险公司赔款审批发现问题扩展阅读：

机动车辆保险理赔的相关要求规定：

1、公司应建立理赔费用管理制度，严格按照会计制度规定，规范直接理赔费用和间接理赔费用管理。理赔费用分摊应科学、合理并符合相关规定。

2、直接理赔费用要严格按照列支项目和原始凭证、材料，如实列支，审批权应集中到省级或以上机构，并按照直接理赔费用占赔款的一定比例监控。

3、间接理赔费用要制定严格的间接理赔费用预算管理、计提标准、列支项目、列支审核以及执行监督制度，间接理赔费用的列支项目和单笔大额支出应规定严格的审批流程等。

③ 保险理赔核赔涉及到的一些大行业的有关问题

很多人认为保险骗人，坚持不买保险，保险名声一直不大好。深究其原因，这与理赔难脱不了干系。
保险理赔难，到底谁该为此负责？保险公司，代理人，还是投保人？理赔是双方的事情，理赔难不是单方面造成的。
作为投保人，应该破除对保险的偏见，冷静地看待理赔中的各项要求。同时，为了捍卫自己的利益，在保险上要多投入些精力。重视保险、学习保险知识，增强法律意识，投保时不违规，发生事故后遵循理赔流程，备齐理赔材料，清楚了解理赔前前后后这些事儿。
一些优秀的保险公司已经开始着手改善理赔服务，正通过建立高效、顺畅的理赔系统，让消费者重塑信心。这是投保人的希望所在。
保险理赔真难？
见诸报端的保险理赔纠纷并不多，涉及的金额相较全国每年2000多亿元的理赔支出（中国保监会2007年统计数据），更是沧海一粟。但为什么在很多消费者心中，却有保险理赔难这个根深蒂固的印象呢？
保险理赔难成因种种
很多消费者，迟迟下不了购买保险的决心，就是因为担心事后理赔麻烦，甚至得不到赔偿；即便买了保险，也对将来理赔时会不会遇到麻烦心存隐忧。保险理赔，几乎成了阻碍公众选用商业保险的最大障碍。
保险公司难辞其咎
俗话说无风不起浪，在保险公司的实际理赔中，客观存在着惜赔现象。惜赔是一种现象，也是保险公司理赔时的一种心态。当保险公司的经营压力到一定程度，或者保险公司出于获得更多利润的需要，会对赔款进行一定控制，一般表现为拖赔、少赔、拒赔。当然，这与保险公司每年遇到大约10%～30%的欺诈赔款，而慎重对待保险赔付不无关系。
保险公司作为营利性机构，追求利润最大化也很正常，但如果经营中有通过牺牲投保人利益而减少理赔支出的动机，只能是因小失大，甚至是得不偿失。良好的市场口碑对保险公司的业务开拓极为重要。而良好口碑建立起来非常难且缓慢，毁掉却很容易。
很多保险公司都意识到了这个问题的严重性，加之监管力度加强，投保人维权成本降低，现在故意刁难投保人，该赔不赔的情况已大大减少。但保险公司分支机构众多，从业人员素质参差不齐，保险公司内部有利润考核要求，这类个案完全杜绝不太可能。
有数据显示，当一家公司为投保人提供服务时，如果投保人感受良好，他会将他的经历告诉10个人；如果投保人感受不佳，他会将他的经历告诉50个人。所谓的"好事不出门，坏事传千里"。因此，即便现在保险公司在理赔问题上的态度已经摆正了，但早期因惜赔问题导致的恶劣影响消除起来还需要一定时间。
部分代理人素质低劣
一些保险代理人职业道德低下或专业知识贫乏，也是造成消费者感觉保险理赔难的一大原因。
虚假的宣传与刻意或无意的误导，投保过程中的违规行为，比如夸大保障范围和理赔金额，代投保人签字，怂恿投保人不如实告知存在的疾病、多报收入等，都给投保人未来的理赔埋下了隐患。有些投保人，就是因为轻信了业务员的宣传，以为买了一份"什么都管"的保险，等到发生保险事故，满怀希望地到保险公司领取保险金时，才发现受了骗。到时候失望、气愤就很难避免了，也很容易将一个代理人的不良行为，迁怒于整个保险业，放大了保险理赔难。
还有的保险代理人，虽然在消费者投保时没有什么违规行为，售后服务意识却非常淡漠；或者发现投保人失去加保及转介绍的能力后，在服务上就大打折扣，发生理赔时让投保人自己准备资料、去保险公司申请理赔。很多投保人并非专业人士，对理赔问题研究得也少，往往会由于准备的资料不全或不符合保险公司的要求，来来回回跑好几趟才能把事情办好。就算最后对理赔额并无异议，顺利地拿到了理赔款，但仍会发出保险理赔难的感慨。
如果碰到保单业务员已经离开保险公司，保单变成"孤儿单"，也很容易出现上述现象。众所周知，绝大多数保险代理人的从业时间都很短，在保险公司间的跳槽流动率也超过其他行业。
投保人自身的过错
一些投保人、被保险人、受益人自身的过错也是造成理赔纠纷的一大原因。
比较常见的过错包括，投保时不如实告知，隐瞒病史带病投保；不清楚具体的保险责任，比如投保时不仔细看条款，或者有时候就算代理人当时讲明白了，但时间一长就记不清或记错了，潜意识里自然是希望保得越多越好；代替被保险人签名；触发免责条款，如酒后驾车或无照驾驶，等等。
其中最常见的错误行为就是因担心保险公司加费或拒保，在投保时怀着侥幸心理,不如实告知健康状况，希望即便发生保险事故也能躲过保险公司的调查，结果在理赔时病史败露，被保险公司拒赔。这些过错，与很多投保人对保险的重视程度不够、保险知识匮乏、法律意识淡漠有关。
舆论导向推波助澜
形成保险理赔难印象的原因，还涉及到媒体宣传和社会舆论导向问题。
一个很浅显的道理，如果是一件被保险公司正常理赔的案例，报纸电视一般都不会报道，因为没有新闻性可言，"抓不住大众眼球"；只有发生了理赔纠纷的案例,即负面新闻，才可能见诸媒体，甚至被大肆渲染，因为这符合大众的关注取向。时间长了，自然会让消费者容易产生保险理赔难的印象。
与保险公司相比，投保人是弱势群体，当理赔发生纠纷时，舆论从感情上会倾向于同情弱势群体，从而对保险公司产生一定的负面影响。
在口口相传中，以讹传讹也很普遍。当一个人向另一个人讲述"保险理赔真难"的案例时，极少有人去深究案例的具体情况，如合同条款规定、出险情况、拒赔原因等，却热衷积极地传播"保险理赔难"这样一个看似深得人心的结论。
根治理赔"痼疾"还需多方联手
保险理赔难问题的症结在于多方面，若想改善这个沉疴已久的问题，需要监管部门、保险公司、投保人多方共同发力。
监管力度增加
从监管方面看，保监会对于保险公司的监督管理、违规处罚力度在逐年加大，严格的监管和高昂的处罚代价增大了保险公司的违规成本，能从源头上切断保险公司主观上不按合同办事的动机。同时，清理各种霸王条款也是行动之一，比如"重疾险风波"之后，保险行业协会出台了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对重疾险的疾病定义、术语解释、除外责任等都做了规范。
保险公司内控加强
保险公司在代理人招聘、曝光违规行为、加强代理人职业道德和从业规范教育等方面也有所作为，并在努力做到对犹豫期内保单100%回访。为了解决部分代理人的短视问题，一些保险公司也在探索新途径来增加他们的归属感，比如增加福利、职员制、员工持股等。
重在个人努力
外界的努力改变的是大环境，投保人个人对保险的重视才是关键。如果能努力学习一些保险知识，认真挑选代理人，投保时仔细阅读条款，发生保险事故及时报案，按照保险公司要求准备理赔资料，遇到问题随时与保险公司沟通，相信保险理赔不再会是难题。（李小燕）
合理拒赔的9个原因
保险公司是风险的受让者，也是保险资金的管理者。为了使大多数投保人的利益不受侵犯，保险公司会对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请进行拒付。到底是因为哪些原因，让有些人花钱买了保障却得不到理赔服务呢？
不如实告知
在保险公司拒赔的原因中，未如实告知高居首位。在购买保险前，投保人一定要充分认识到不如实告知的严重后果。如果隐瞒或漏报保险公司在投保书中列明的情况，就可能既得不到应得保障，甚至连保费都拿不回来。
方女士患有多年的白内障，且已由医生确诊并进行过一些治疗。在购买重疾险时，她并没有意识到这与自己买保险有关系，代理人也没有详细询问。一年后，方女士感觉视力逐渐下降，到医院检查，结果是需要开刀住院。方女士的家人索赔时，保险公司以未如实告知为由拒赔。
对于履行如何告知义务时容易犯的几个错误，以及如何履行如实告知义务，可参考本刊保险栏目小专题《绷紧如实告知这根弦》（2008年第3期）。再次提醒投保人，如果在发生保险事故前发现自己在告知环节犯了错误，应该及时与保险公司联系。大部分保险公司都会以秉持公正的态度来处理。
超出保险责任范围
保险只针对特定风险提供保障，每个保险产品都有规定的保障范围。只有保险责任范围内的事故，保险公司才管。
平先生长期从事长途货运工作，2007年底为自己购买了一份意外险（含意外医疗保障）。2008年春节期间，平先生驾车造成交通事故，导致其双腿残疾。在治疗期间，平先生的亲属认为平先生购买了意外险，因此决定使用昂贵的进口假肢。平先生的家属在办理完相关手续后来到保险公司进行索赔，可保险公司只承担了平先生入院检查、治疗所花的费用，而其占比例最大的假肢费用缺不予赔付，理由是假肢超过了国家社保的范围，保险公司不承担赔付责任。
很多投保人对保险望文生义，比如以为买了车险，出了事故都能索赔；买了重疾险，得了什么大病都可以要求赔偿。每一份保险，都有自己特定的保障内容，理性的投保人，要以对自己负责的态度事前了解清楚自己买的产品的保险责任范围，而不是一味谴责保险合同是"霸王条款"。
属免责条款范围
在保险合同中，投保人不但要看能保什么的"保险责任"部分，还要重点关注"除外责任（免责条款）"。
钱先生2007年2月份买了一份意外险。6月份他和好友去野外旅游，在一次攀岩中不幸摔伤。经过医院治疗出院后，钱先生便到保险公司理赔，但被告知攀岩不属于意外险的保险责任，拒绝赔偿。钱先生回家翻阅自己的保险条款，才发现条款中将漂流、赛马、攀岩等列为保险的除外责任。
目前所有的保险都有除外责任，比如车险中车辆超载出险、驾驶员酒后驾车等都不在保险范围内；重大疾病保险把遗传性疾病排除在外；以死亡为给付条件的保险对自杀、故意杀人等有除外规定。即使同一险种，不同产品对除外责任的规定也有不同，要格外注意。一般来说，高风险活动和危险项目都会被列入保险公司的免责条款。
超出缴费宽限期不赔
人寿保险大部分为长期合同，缴费期间有的长达几十年。投保人在缴费期间因出差、遗忘、暂时性经济拮据等原因可能会出现一些无法按时缴费的情形。为避免保险单轻易失效，保险公司一般给投保人一个宽限期，在宽限期发生保险事故的，仍给付保险金。但如果过了宽限期仍未交费，又没有保险费自动垫交条款保护的，保单就会进入失效期，发生保险事故就得不到赔偿了。
彭先生2001年5月1日购买了某保险公司的终身寿险，缴费期30年。2003年起，彭先生由于生意亏损没有按时缴纳保费。2004年8月，在一次事故中彭先生不幸身亡。其家属索赔时遭到保险公司拒绝，理由是彭先生的保单已经超出该公司规定的60日的宽限期，因此保单已经失效。
《保险法》规定的宽限期为2个月。如果因某种原因，60天内都没有缴纳保费，投保人还有最后一次机会令保单"起死回生"，那就是申请保单复效。保单复效在合同效力中止之日起2年内办理均可办理，投保人要填写复效申请书，并按照保险公司的要求，重新提供健康声明书或到指定机构体检。
他人代签名
代签名是指在投保书、健康告知、授权委托书、保单回执及各类变更申请书等保险资料上，保险公司规定需客户（投保人、被保险人、受益人或监护人）亲笔签名却非本人签名的。如果违反了此规定，缺少亲笔签名这个要件，保险合同便不成立，理赔更是无从谈起。
马女士去年为丈夫投保了一份重大疾病保险。当时由于丈夫到外地出差，并且代理人也没有提出异议，马女士就代丈夫在保单上签了他的名字。但是今年马女士的爱人突然患了急性心肌梗，当她向保险公司提出索赔时，保险公司却以保险单签名不真实、保险合同不成立为由拒绝赔付。
为了避免不必要的麻烦和纠纷，即使夫妻，也不能想当然地代签投保人的名字,以免日后陷于被动。实在无法亲笔签名，需由他人代签的，在代签保险单时也一定要取得对方的书面授权书。如果已经代签名，要马上与保险公司联系，与保险公司协商解决。
观察期内发生保险事故
观察期又叫等待期，是指在保险合同签订后的一段时间内（通常为3个月到1年），如果被保险人患合同规定的疾病，或者因疾病身故，保险公司不承担赔偿责任。这种情况在健康保险中最为常见。
黄先生2004年8月15日购买了一份某保险公司重大疾病保险，规定观察期为90天。2004年10月8日，黄先生被查出患有肝癌。通过翻阅相关条款，黄先生了解到，重大疾病保险是及时给付型保险，只要医院确诊就可以提前获得足额保险金。于是他在2004年10月13日向保险公司提出理赔请求。保险公司查看保单情况后，以该保单还在观察期内，不需要承保为由拒绝赔付。
没有过观察期即意味着保险合同没有正式生效，投保人无法得到相应的赔偿。之所以会有这项规定，是保险公司基于防范风险的考虑，也防止带病投保造成对健康体投保人的不公平。观察期一般是在被保险人在首次投保时，从合同生效日算起，一般只适用于第一个保险年度，对于可续保单来说，续保年度不再有等待期。
医疗费用重复索赔
部分保险产品的赔付，依据的是补偿性原则。对因保险事故造成的损失，根据实际损失情况进行补偿，不会让投保人从损失补偿中获利。
郭女士以前买过意外险并经历过出险事故，虽然保险公司对其进行了赔付但最后的赔付额并没有完全补足付出的医疗费。因此郭女士就想再多买一份医疗费用险，哪怕出险后保险公司不能全赔但却可以得到两份赔偿。2007年初她又在另外一个保险公司买了一份附加医疗费用保险。2007年12月，郭女士在餐厅就餐时被餐厅上方掉落的盘子击中头部入院治疗。她顺利地在第一家保险公司得到了赔付，但她到另外一个保险公司进行索赔时被告知拒绝赔偿。
2006年9月1日起实施的《健康险管理办法》第4条第4款规定，"费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。"即数家保险公司给付的保险金额最终不会超过实际在医院办理出院手续结账时已经用去的金额。
另外，目前住院医疗费用型保险大都是以城镇基本医疗保险为基础，城镇基本医疗保险中的自费药、一些特殊检查费按比例自付的部分，商业医疗保险也一样不能报销。
理赔材料不齐备
保险公司对事故的性质认定，对损失的补偿程度，在很大程度上依靠申请人提供的相关证明材料。如果材料不全，保险公司就无法对事故进行判断，而有些材料丢失或短期内难以取得，就会造成理赔延迟，严重者在保险有效期内会导致索赔失效。
李先生2007年给自己的孩子买了一份住院医疗保险，有效期为10年。2007年年底，李先生的孩子因为肺结核住院治疗，前后共半年时间，治疗费用4.5万元。出院时只拿了张发票就回家了，安顿好孩子之后李先生想到了为孩子购买的医疗保险，随即向保险公司提出理赔申请，在随后申请保险理赔时发现要补交病历、费用清单等资料，于是又跑了几次医院。折腾的筋疲力尽。按照他的话说，补办这些手续甚至比照顾孩子还让他觉得累。
为了让理赔更顺利、迅速，在发生事故后，就应马上向保险公司询问需要哪些理赔资料，并按照要求认真准备，理赔时一次提交齐全，免得给自己既添麻烦又误事。
遗漏必要手续
很多理赔纠纷都是由于投保人不了解保险条款，或未能按照理赔所需要的批转手续或正规程序而导致的。例如未办理转让手续等现象，都可能造成不必要的理赔矛盾。
2006年7月，胡某以8万元价格从郎某处购买一辆轿车，该车登记车主为郎某。2006年5月，郎某为该车投保5万元第三者责任险，期限自2006年5月15日零时起至2007年5月15日零时止。胡某购买该车后未办理车辆过户登记手续，也没通知保险公司。2006年11月5日，胡某驾驶该车发生交通事故，造成1人死亡。经交警认定，胡某承担全部责任。索赔时，保险公司以胡某购买该车未及时通知保险公司且未办理保险转批手续而拒绝赔偿。
《保险法》第34条规定："保险标的的转让应当通知保险人，经保险人同意继续承保后，依法变更合同。"保险标的的转让（转卖、转让、赠与、变更用途等），多见于财产保险，如车险、家财险。因此，发生车辆、房屋转让时，一定要按保险合同的约定书面通知保险公司并办理批转手续。
顺利理赔的4个步骤
北京的赵先生携父亲到新疆游玩期间，其父不幸因意外事故身故。赵先生没有向保险公司报案，就匆忙在当地处理了丧葬事务。回京后，带着丧夫之痛的他到保险公司索赔时，却因拿不出必需的事故证明、尸体处理证明等材料，无法马上得到赔付。从北京到新疆，路途遥远，为了取得完整的理赔材料，赵先生不得不再跑一次，浪费了不菲的路费不说，也因此将理赔耽误了许多时日。
很多人一提到理赔过程，就觉得头大。记者也遇到过像赵先生这样被理赔问题折腾得心力交瘁的读者。其实，只要了解了保险公司理赔的环节和步骤，对每步需要注意的事项做到心中有数，就会发现理赔门槛其实并没想象中那么高，理赔程序并不复杂，心里会踏实很多。
及时报案
《保险法》第22条规定，"投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。"发生保险事故（出险）后，相关人员（投保人、被保险人、受益人）应该尽快将保险事故的发生通知保险公司，称为报案，这是一项法定义务。
报案是理赔申请的第一步，报案的及时与否对保险公司来说很重要，可能会关系到能否理赔：一方面，可以采取必要措施防止损失扩大，另一方面，可以及时调查发生经过、收集证据。
不同的保险产品，对报案时间的限制不同，其中以意外险、家财险、车险和重大事故对报案时间要求最严格，有些甚至限定为保险事故发生后的24小时内。在保险合同中，都有"保险事故通知条款"一项，一定要按照要求去做。如果保单上没有标明具体的报案时限，也最好不要超过7天。
报案可以采用书面方式，也可以采用口头方式。比如可以通过拨打保险公司服务热线（报案电话）、发送传真、委托代理人或直接到保险公司网点等方式报案。
有几项内容是在报案时需要说明的。
1.被保险人基本信息：姓名、身份证号码（或被保险人的出生日期）。
2.保单的基本情况：保单号、投保险种、保险金额、保险期限、缴费情况等，其中以保单号尤为重要。
3.保险事故基本情况：发生时间、地点、事故原因及损害现状、被保险人目前情况等。如果是财产险，还要告知相关机构的处理情况；如果是医疗保险，通知的内容还要包括就诊医院、诊断结果等。
4.报案人基本信息：姓名、证件号码、与出险人关系、联络方式等，其中联络方式非常重要，要随时保持畅通。
另外，对于存在非正常原因导致保险事故可能性的案件，如车祸、凶杀、不明原因死亡以及保险事故造成对第三者的损害，可能会引发诉讼的案件等，，除了向保险公司报案外，还应该及时向公安、交警等政府执法部门报案，以便尽快侦破案件，尽快理赔。
Tip1
采取电话报案的方式比较方便。很多保险公司的服务电话都是免费的，而且大部分保险公司都会对通话过程录音，并会在一定时间内留存录音。为稳妥起见，报案人还可以记下报案时间以及话务员的号码，以便需要时调取录音。
提交相关材料
《保险法》第23条规定："保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。"保险公司会根据提供的证明材料来确定立案与否，因此提供索赔申请材料是最关键也是最繁琐的一步。很多理赔申请就是因为证明材料不齐全、不清晰而需要提供补充证明和资料，耽误了时间。
理赔申请的必备材料包括：被保险人身份证件原件和申请人身份证原件、保险合同正本、最近一次缴费凭证、《理赔申请书》，如果投保人不能去办理索赔，需要他人代办时，还要提交《理赔委托书》（注明授权范围）。完整无误地填写各种材料，并留存《理赔申请书》的客户联，是申请人需要留意的两件事。
此外，根据情况不同，申请人还要提供其他必需的证明材料。
事故类证明事故类证明大致包括意外事故证明、伤残证明、死亡证明、销户证明等。
医疗类证明包括诊断证明、手术证明、门诊病历及处方、病理及血液检验报告、医疗费用收据及清单等。
受益人身份及与被保险人关系证明受益人身份证明（指受益人本人持身份证即可；若委托他人带领，则需要提供当地公证处出具的委托公证书及其本人身份证明），受益人与被保险人关系证明（如夫妻关系、父母关系、子女关系证明）。
Tip2
理赔相关证明和资料可以按照保险合同中"索赔申请"的具体要求来准备。但保险公司相关人员也表示，由于某些原因，可能实际操作中的具体要求与合同中写明的会有微小区别。出险后应详细阅读保单并在报案时向保险公司工作人员咨询，以掌握应收集的理赔材料和其有效性。有条件的，还可对咨询过程做录音。
等待审批
按照保险公司要求，申请人提供了所有证明和资料后，保险公司工作人员会按照规定，对有关证据进行收集，以核实保险事故以及相关材料的真实性。如果没有发现问题，理赔申请会进入审核状态。案件经办人根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后，计算给付金额，做出理赔结论。再经签批人复核无误后结案，保单受益人便可获得赔付了。
从提交材料到结案需要一段时间，根据情况不同会有所差异。案情简单、保险金额较小、材料齐备的，理赔决定会很快作出；反之，调查过程会耗时较长，申请人等待的时间也比较久。《保险法》第24条，对保险公司理赔期限的规定为"应当及时作出核定"。在《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》中，对于"及时"的解释为，"一般为三十日，确有困难的除外"。
目前，监管机构、各保险公司都尽量在缩短保险理赔等待时间上下功夫。比如，北京保险行业协会在2006年推出的《北京保险行业意外伤害保险、健康保险服务规范（试行）》中就规定，"对于符合索赔条件，且申请资料齐全、不需要进一步核实的理赔申请，保险公司应自受理之日起10个工作日内作出理赔决定，并及时将处理结果告知客户。对于10个工作日内尚无法确定处理结果的理赔申请，保险公司应将处理进展情况通知客户。"
Tip3
保险公司工作人员调查阶段，不仅需要相关部门及机关的配合，作为申请人，也要对保险公司提出的需要给予积极配合，否则会影响理赔款的及时支付。
通知领款
保险公司作出赔付决定后，会按照申请书上的联系方式及地址联系相关受益人领取理赔款。
继承顺序
如果受益人为指定受益人，则按照合同约定，按照指定顺序领取保险金。
如果受益人为法定受益人，则必须由第一顺序继承人（配偶、子女、父母）领取，领取人领取前还要签署书面保证，保证由他通知到其他第一顺序继承人。
若受益人为无民事行为能力人，则由其监护人代为领取。
领取方式
为了方便投保人，保险公司提供的支付方式为：现金、现金支票、转账支票或银行汇款等。如果采取现金领取方式，领取人需要提供相关证明。
Tip4
建议尽量提供受益人的存折复印件，选择为转账方式领取保险金，以减少现金风险。使用此方式前，需要与保险公司签订同意委托银行划账合同书。另外，提醒受益人不要向外人透露银行账户密码。

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④ 保险公司赔偿款给用申报到州级领导审批

你说的太笼统了，具体是哪级机构，总公司还是分支机构等，都不清楚。下面资料仅供参考。
一、承保人概念、岗位职责及权限
第一条承保人是公司专业技术系列中的业务技术系列职能，是指通过公司专业技术评审委员会的资格认定、从事业务管理工作的技术人员。承保人经公司总经理聘任后，在总经理授予的权限范围内行使管理职能。
承保人以其业务管理的专业技术区别于营销人员，以其业务管理职责区别于行政管理人员。
第二条承保人在级别的具体称谓上，以“经理”两字替代，由低到高分六个等级，分别为：五级承保经理、四级承保经理、三级承保经理、二级承保经理、一级承保经理和高级承保经理。
第三条各级承保人的职责为：
1、严格遵守国家有关法律法规和保监会关于财产保险的相关规定；
2、正确贯彻公司各项业务管理制度；
3、准确执行各项业务操作实务，控制经营风险；
4、恪尽职守，上级承保人有效实施对下级承保人的监督控制。
第四条承保配置于总公司、分公司级机构及支公司（含办事处）、营业部的业务管理部门。各级机构的承保人岗位设置为：
1、总公司：
核保核赔岗位：根据国家法律法规、保险条款和公司业务制度的规定进行权限内的日常承保、理赔处理或审核，提供风险管理的专业服务，提交相关业务分析报告，负责制定并实施核保核赔实务；
承保人管理岗位：负责制定承保人管理制度，并按公司有关业务制度进行承保人岗位设置、权限制定、临时授权、日常业务考核等；
代理人管理岗位：根据有关规定，负责制定公司代理人管理制度，并监督、指导相关管理制度的落实，负责所辖代理单位的资格初审和上报，组织代理人资格考试等；
条款费率管理岗位：负责新险的报备，并根据有关规定颁公司可经营险种的条款、费率等；
新险开发岗位：系统内新险的研制、开发与市场推广；
业务组织与协调岗位：组织协调系统内日常营销活动，研究和推进营销管理及客户服务模式的改革和创新；
大项目管理岗位：重大承保项目和组织协调和技术支持，异地承保项目的开发和管理；
单证和业务用章管理岗位：负责保险业务单证的设计印刷、号码发放及使用登记，保险业务用章的刻制、使用、保管及相关管理制度的制定与监督落实；
临分承保岗位：用监分的再保形式将合约以外的业务进行分保；
合约管理岗位：再保合约的新签、续保；
账单管理岗位；法定再保、合约再保、监分再保的账单制作、报表统计；
业务统计岗位：汇总各分支机构业务统计数据，编制各类业务统计报表；
业务分析岗位：对各种业务进行科学分析，提供相应的分析报告；
业务稽核岗位：对业务经营过程进行全方位的审计、稽核；
内勤管理岗位：负责制定内勤管理制度及对业务内勤的管理。
2、分公司级机构：
核保核赔岗位；根据国家法律法规、保险条款和公司业务制度的规定进行权限内的日常承保、理赔处理或审核，提供风险管理的专业服务，提交相关业务分析报告，提出相关核保核赔实务的修订意见；
代理人管理岗位：建立代理人档案库，进行代理业务日常管理，贯彻、落实相关管理制度；
条款费率管理岗位：贯彻、落实相关的管理制度；
新险开发岗位：新险的市场调研、信息收集、可行性研究报告等；
业务组织与协调岗位：协调各相关业务部门关系，推动业务发展；
单证和业务用章管理岗位：建立单证保管实物库，执行相关管理制度；
内勤管理岗位：执行公司相关的管理制度，负责业务内勤的日常管理；
业务内勤岗位：承保业务中投保单复核、业务权限复核，保险单、批改申请、批单、保费收据的打印和初审，财务交接等；理赔业务的抄单、立案、业务权限复核、结案登记、统计、归档等；各类单证的领用、登记、使用、回收、保管等；业务统计；下发文件及各类业务资料的登记、传阅、保管工作。
3、中心支公司、营业部：
核保核赔岗位；根据国家法律法规、保险条款和公司业务制度的规定进行权限内的日常承保、理赔处理或审核，提供风险管理的专业服务，提交相关业务分析报告，提出相关核保核赔实务的修订意见；
代理人管理岗位：建立代理人档案库，进行代理业务日常管理，贯彻、落实相关管理制度；
业务内勤岗位：承保业务中投保单复核、业务权限复核，保险单、批改申请、批单、保费收据的打印和初审，财务交接等；理赔业务的抄单、立案、业务权限复核、结案登记、统计、归档等；各类单证的领用、登记、使用、回收、保管等；业务统计；下发文件及各类业务资料的登记、传阅、保管工作。
公司可根据具体经营情况的变化，经总经理批准，对各级机构的岗位设置进行适当调整。
第五条根据岗位职责的需要，公司总经理授予承保人一定的业务权限，使承保人可在其业务权限范围内独立地处理业务。业务权限分五个等级，由低到高依次为五级业务权限、四级业务权限、三级业务权限、二级业务权限和一级业务权限。
第六条业务权限主要包括承保权限、理赔权限和其他业务管理权限。
1、各级承保权限按险种列明了承保人处理承保业务的最高保险金额/赔偿限额和保险费率浮动上限。
2、各级理赔权限按险种列明了承保人处理理赔业务的最高赔偿或给付金额。
3、附加险的选择权限。附加险的承保必须按“附加险选择权限”实行。“附加险选择权限”是指决定承保该附加险，承保人应具备的精力权限最低等级。
4、所有拒赔和通融赔付案件必须上报总公司，由业务管理部门的二级承保审核，并报一级承保人审批，必要时由保险业务管理委员会讨论决定。
5、总公司业务管理部门和各级机构的代理人管理、单证和业务用章管理、业务统计、业务分析及内勤管理等项工作由总公司业务管理部门和该机构最高级别的承保人按公司有关规定审核决定。
第七条承保权限、理赔权限和附加险选择权限原则上由总公司保险业务管理委员会每年根据实际情况修订，并于年内第一季度下发。
第八条岗位职责中浦各级业务管理部门的其他业务管理权限由公司最高级别承保人根据有关部门职责予以授权。
二、承保人的资格认定、评审、聘任及处分
第九条公司专业技术评审委员会负责认定、评审公司各级承保人的技术职务资格等级。总公司人力资源部受专业技术评审委员会委托、负责日常资格认定工作及评审时的各项具体工作。取得承保人资格的人员可聘任为相应的各级承保经理，总公司人力资源部在总经理的领导下具体承办聘任、解聘、处分等工作。
第十条资格认定是公司根据专业技术职务资格认定标准，在专业技术职务评审前，直接确定员工专业技术职务资格的一种方式。公司员工试用期满后，经考核合格，可根据标准先行为五、四、三级承保经理资格。
第十一条符合下列条件之一可认定为五级承保经理资格：
1、具有国家人事部认可的中级技术职称的；
2、具有研究生学历的；
3、具有大学本科学历，参加工作满6年的；
4、具有大学专科以上学历，从事保险业务工作8年以上的。
第十二条符合下列条件之一可认定为四级承保经理资格：
1、具有国家人事部认可的副高级技术职称的；
2、具有博士研究生学历的；
3、具有研究生学历，参加工作满6年的；
4、具有大学专科以上学历，从事保险业务工作15年以上的；
5、担任同行业分公司部门级以上的领导职务的。
第十三条符合下列条件之一的，可认定为三级承保经理资格：
1、具有正高级技术职称的；
2、具有博士研究生学历后工作满三年的；
3、担任同行业分公司级以上的领导职务的。
第十四条特殊情况，经总公司业务管理委员会审核同意，可适当放宽有关申报条件。
第十五条各级承保经理资格评审的申报程序、评审方法、评审条件及评审程序由总公司业务管理部和人力资源部共同确定。
各分支机构核保核赔岗位人员的配置以“少而精”为原则，应根据岗位职责、业务量大小合理配置，实行集中管理。在开业前确定本机构核保核赔岗位人员及权限，填写《承保人权限申报表》上报总公司业务管理中心。经审核同意，有关人员可开业时取得授权。
每年年底之前，各机构确定下年度核保核赔岗位人员名单后，须填写《承保人权限申报表》，上报总公司业务管理中心。保险业务管理委员会根据各机构岗位职责的需要及上年度承保人考核情况，授予符合岗位职责要求的人员相应的业务权限，于次年初以文件形式下发。取得授权的人员在授予的权限范围内履行职责。
第十六条取得承保人资格的人员可由总经理聘任为相应各级承保经理。聘任（含续聘）工作每年根据各业务管理部门的岗位设置需要和年度业务考核开展。根据工作需要和岗位职数需要，对承保人的聘任也可采取高职低聘的方式。但不可低职高聘。
第十七条取得业务权限的人员必须严格遵守《承保人制度》的有关规定，切实履行承保人职责，为经手的所有业务负责。承保人聘任期间，如违反规定擅自越权处理业务，将视其情节轻重、给公司造成不良影响及经济损失程度，根据公司规定分别予以通报批评、降级、取消权限、解聘、取消资格，情节严重的将追究其经济责任和法律责任。
第十八条对考核不合格的人员，予以解聘。
第十九条离司人员自离司之日起自动解聘并取消任职资格。
三、承保人业务处理规定
第二十条承保人在其所属机构/部门（下称“本单位”）内，可按其业务独立处理各项业务。本单位的各项业务由最低等级业务权限的承保人核准。如果超出此级承保人业务权限，则向本单位高一级业务权限的承保人上报。如果超出本单位最高承保人的业务权限，则向上一级机构上报，以此类推。
第二十一条本单位若有若干同一等级业务权限的承保人,其相互关系为:
1、分管险种的承保人核准该险种业务；
2、上报的业务请示必须由行政级别最高的承保人签署意见。
第二十二条承保人应具有高度的责任，在业务处理中严格执行公司业务管理和业务操作的有关规定，对保险单、批单中的承保责任、保险标的、保险金额、费率、保险费等内容严格审核，对各类单证、登记簿和保险业务印章严格管理，发现问题，及时纠正。在处理赔案时，要注意现场查勘，注意定责定损的准确性，严禁虚假赔案和人情赔案。
四、授权范围、承保人权限委托与承保权限临时授权
第二十三条授权范围
一总公司所有核保核赔岗位的人员，可根据业务需要取得保险业务管理委员会的相应授权。
二省级分公司可取得保险业务管理委员会授权的两核人员为：
1、总经理室：三级承保人业务权限1人；
2、业务管理部门：四级承保人业务权限1至2人，五级承保人权限2至3人；
三中心支公司可取得保险业务管理委员会授权的两核人员为：
1、总经理室：四级承保人业务权限1人；
2、业务管理部门：五级承保人权限1至2人；
四分公司直属的支公司可取得保险业务管理委员会授权的两核人员为：
1、经理室：四级或五级承保人业务权限1人；
2、业务管理部门：五级承保人权限1人。
第二十四条承保人因帮在某期间内不能履行其签发、核批职责时，须提议受托人（须熟悉此项业务、具有相应技术水平）在该期间内代其履行。委托申请、审批程序和注意事项规定如下：
1、委托人填写“业务工作委托申请表”，要求要素齐备，并加盖申请单位印章，经分公司级机构签章确认后，送交/传真至总公司业务管理部。
2、总公司业务管理部审批签章后，交申请表传真至申请单位，同时通知总公司人力资源部在核心业务系统中设置受托人角色，期满后由人力资源部撤消受托人角色，并在申请表中作相应记录，申请表由业务管理部存档。
3、委托期限最长为一个月。如有需要，期满时可继续提出委托申请，手续同前。
4、承保人权限的委托必须发行上述程序，不得私自委托。
第二十五条保险业务管理委员会根据实际情况，可临时授予某人权限，以满足工作岗位的需要。授予期限最短为三个月，最长为一年，并以业管委文件宣布。
第二十六条授权期限最长为一年，至当年年底终止，次年考核后重新授权。无论何种原因调离核保核赔岗位的人员，其经过授权或委托取得的权限自行终止。
第二十七条除取得授权的人员之外，各核保核赔岗位还可预留1至2名符合临时授权资格的两核人员。这些人员可在年初即获得授权，也可根据业务情况在需要时取得保险业务管理委员会临时授权，或经得授权的承保人办理委托手续取得相应的业务权限，以满足工作岗位的需要。
五、承保人管理
第二十八条承保人接受总公司人事部门对其的行政管理和业务管理部门对其的技术管理。
第二十九条总公司人事部门对承保人的管理职责：
1、建立承保人档案（包括承保人申报材料、聘任文件、考评材料、奖惩记录、承保人述职报告和业务管理部门提供的日常工作考核材料等）；
2、制定承保人工资奖金标准；
3、承保资格的初审工作；
4、承保人资格考试命题和考务工作；
5、根据总经理授权对承保人进行岗位安排。
第三十条总公司业务管理部门对承保人的管理职责：
1、承保人岗位设置；
2、承保人业务权限及相关内容的确定和修改；
3、对承保人所授业务权限进行初审后交人事部门审定，并提交总经理授权；
4、承保人工作的日常和定期考核。考核内容包括定量考核和定性考核。
定量考核包括：核保核赔数量、赔付率、业务差错量等。
定性考核包括：工作责任心情况、核保核赔的质量情况、业务制度执行情况、承保理赔各环节的差错性质、超权限业务上报情况和同事反映等。

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⑤ 投保人拿商业险赔付款不赔付受害者家属，耍无赖,保险公司理赔手续有问题，保险公司应该怎么帮助受害人追偿

首先你要明确，法院判决多少钱，然后弄清楚对方商业三者险保了多少。然后你搞清楚你曾经打过的收条有多少。那么如果都能确定保险公司确实要从商业保险中拿出这么多钱的，你可以起诉商业险保险公司了，根据保险法第六十五条。

⑥ 关于保险理赔问题！

百万医疗的审核条件很严，告知了可能会拒保。不告知，如果该记录被保存且调查发现，大概率拒赔。

⑦ 买保险时审核通过 理赔时说我隐瞒病情 这是谁的错 该不该理赔

隐瞒什么病情了，你可以说自己完全不知道啊。不过保险公司会去医院调查你的看病记录的，所以只要你看过相应的病历，或者是别人用你的信息看过病都是不行的。

⑧ 保险公司理赔要审核多久

根据新《保险法》第二十三条规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人提出索赔时，保险公司如果认为需补交有关证明和资料，应当及时一次性通知对方；
1、材料齐全后，保险公司应当及时做出核定，情形复杂的，应当在30天内做出核定，并将核定结果书面通知对方；
2、对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款；
3、对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

温馨提示：以上内容仅供参考，具体详情建议联系保险公司进行咨询。
应答时间：2020-11-13，最新业务变化请以平安银行官网公布为准。
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